Амбулатория невролога Юртаева запись 📞 +7(499)964-53-45

Мы не лечим
мы помогаем

Записаться на приём

город Дмитров ул. Махалина 40
Московская область

Форма для связи

Имя

Электронная почта *

Сообщение *

Video

8/28/21

Как следует идентифицировать пациентов, нуждающихся в реабилитации после COVID-19?

 

Какие реабилитационные мероприятия принесут пользу пациенту? 

Как должны измениться реабилитационные услуги?

Было опубликовано несколько программных документов по вопросам реабилитации после COVID-19, но имеются лишь очень ограниченные и неполные доказательства в поддержку сделанных выводов, поскольку не было времени для оценочных исследований.1-3 Ранний систематический обзор остаточных проблем после коронавируса также является неполным из-за отсутствия доказательств.4

Медицинские службы эффективно отреагировали на кризис COVID-19, несмотря на аналогичное отсутствие прямых доказательств. Эта статья показывает, что реабилитация также может обеспечить основанные на фактических данных вмешательства, основанные на существующих доказательствах. Она не фокусируется на конкретных профессиях или методах лечения, поскольку потребности каждого пациента различны, но объясняет, что следует делать и почему.

Статья предназначена для врачей, участвующих в реабилитации, которые могут иметь относительно ограниченное представление о реабилитации – процессе, вмешательствах и преимуществах, которые могут возникнуть. Это также относится к другим медицинским работникам, пациентам и их семьям. Цели статьи заключаются в том, чтобы:

установите контекст, обсудив, как медицинские аспекты COVID-19 связаны с реабилитацией, и когда уместно направление на реабилитацию

обсуждаются меры, которые могут оказать реабилитационные службы, и подтверждающие доказательства исследований.

В основе этой статьи лежат еще два предположения:

В нем рассматриваются только пациенты, у которых COVID-19 был достаточно тяжелым, чтобы обратиться за медицинской помощью, и у которых сохраняются проблемы, или осложнения связанные с COVID-19.

Реабилитация относится к многопрофильной команде, обладающей экспертными знаниями и навыками; это не синоним так называемой "специализированной реабилитации".5

Необходимость реабилитации после COVID-19

Влияние COVID-19 было обусловлено его быстрым появлением, количеством людей, нуждающихся в интенсивной терапии, и отсутствием предварительных знаний о его проявлениях. У пациентов с COVID-19 было много клинических проблем, включая дыхательную недостаточность, чрезмерный иммунологический ответ и нарушения свертываемости крови, почечную недостаточность и миокардит. Медицинские службы отреагировали на это, опираясь на данные, полученные не специально от пациентов с COVID-19, но непосредственно применимые к их проблемам. Со временем некоторые методы, такие как лежачие пациенты, склонные облегчать дыхание и использующие постоянное положительное давление в дыхательных путях, оказались более эффективными, чем ожидалось. Имеющиеся знания были успешно использованы.

Знание процесса заболевания и того, какие ткани, вероятно, были повреждены, имеет важное значение в процессе реабилитации. Заболевание определяет, какие нарушения вероятны или маловероятны, определяет оценку, общий прогноз и планирование реабилитации. Весь спектр индивидуальных проблем, возникающих после COVID-19, и их относительная частота пока неизвестны. Тем не менее, помимо своего воздействия на дыхательную систему, вирус может воздействовать на сердце и сердечно-сосудистую систему,6 мозг напрямую (энцефалит) и косвенно (например,вторично по отношению к гипоксии или тромбозу сосудов),7 почки и функция почек,8 свертываемость крови, 9 и желудочно-кишечный тракт;10 вирус также был обнаружен в сперме.11

Поэтому мы должны предположить, что после COVID-19 у пациента может развиться стойкая дисфункция почти любой системы органов и, следовательно, у него могут быть почти любые симптомы и признаки. Это похоже на ситуацию со многими другими инвалидизирующими состояниями, включая травмы, системную красную волчанку, диабет и менингококковую септицемию. Пациенты с COVID-19 с большей вероятностью будут иметь ранее существовавшие инвалидизирующие заболевания и, кроме того, будут испытывать хорошо зарекомендовавшие себя прямые (физические) и косвенные (психологические) эффекты, связанные с тяжелой болезнью и длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии.12

Не существует какого-либо конкретного симптома или группы симптомов или признаков, которые указывают на общую тяжесть заболевания COVID-19. Это в отличие от инсульта, например, когда такие маркеры, как Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), в определенной степени измеряют тяжесть инсульта, его прогноз и исход. Ситуация с COVID-19 больше похожа на ситуацию после травмы, когда существует очень слабая связь между индексом тяжести травмы – баллом тяжести травмы (ISS) – и необходимостью реабилитации.

Сложность и изменчивость повреждений, вызванных COVID-19, в сочетании с уже существующими долгосрочными инвалидизирующими состояниями, с которыми столкнутся многие пациенты, означают, что не существует единого специфичного для COVID-19 метода определения потребности в реабилитации. На самом деле так обстоит дело почти со всеми заболеваниями, и следует использовать универсальный метод выявления людей, которым может быть полезна реабилитация. Поскольку почти любой человек с постоянной инвалидностью,которого не видели в реабилитационной службе, скорее всего, получит выгоду,13 метод может быть сведен к выяснению того, есть ли у пациента какие-либо текущие проблемы или осложнения. Это включает в себя уже существующие проблемы.

Не существует проверенного общего контрольного списка вопросов по поводу реабилитации. Если человек не признается в каких-либо проблемах, в идеале его спрашивают в присутствии члена семьи, то вряд ли требуется более подробная оценка реабилитации. Если выявлена проблема или осложнения, которые, очевидно, не являются неразрешимыми или не будут решены без вмешательства в ближайшее время, то пациента следует направить в полноценную многопрофильную реабилитационную службу. Пациента следует не просто направить в однопрофессиональную службу (например, в физиотерапевтическую, а комплексную), но даже направление на один тип реабилитации в рамках многопрофильной службы является удовлетворительным.

Как и в случае острой медицинской помощи, реабилитация не имеет доказательств, специфичных для COVID-19, но, как и в случае медицинской помощи, индивидуальные проблемы, которые могут возникнуть после COVID-19, являются довольно распространенными и хорошо изученными. Реабилитация может опираться на эту обширную доказательную базу и, используя существующие навыки, может (при наличии достаточных ресурсов) предложить эффективную реабилитацию почти всем пациентам, нуждающимся в ней. Как и в случае с острым заболеванием, со временем могут быть выявлены некоторые конкретные проблемы, требующие специального лечения, хотя маловероятно, что они будут уникальными для COVID-19.

Реабилитация - это, как и медицинская помощь, это процесс решения проблем16,17,и многие доказательства подтверждают ее эффективность.13,15 Реабилитация начинается с диагностического процесса (оценки), направленного на выявление основных проблем и осложнений пациента, а также на понимание того, как они возникают и как их можно улучшить. Эта оценка проводится с использованием целостной биопсихосоциальной модели болезни в качестве основы19 и, как правило, потребует междисциплинарной команды, обладающей соответствующим опытом.20

Вполне вероятно, что после COVID-19 большинству, но не всем пациентам потребуется легочная реабилитация. Легочная реабилитация в Израиле обычно представляет собой отдельную услугу, прикрепленную к отделению респираторной медицины. Такой тип реабилитации редко будет обладать широтой знаний и навыков, необходимых для выявления и диагностики многих других потенциальных проблем, возникающих после COVID-19 (например, критической нейромиопатии), не говоря уже о проблемах, связанных с ранее существовавшими заболеваниями и инвалидностью. Для успешного выявления и лечения всех проблем потребуются другие реабилитационные услуги.

Планирование реабилитации следует за оценкой и формулированием методов реабилитации. Планирование основано на пожеланиях и ценностях пациента в сочетании со знаниями о прогнозе и доступных вмешательствах и устанавливает долгосрочные цели с промежуточными и краткосрочными целями.21 
В настоящее время подробные знания о прогнозе после COVID-19 отсутствуют. Пока не будет доказано обратное, решения следует принимать исходя из того, что долгосрочные необратимые повреждения тканей будут относительно редкими и что восстановление большинства проблем произойдет в течение 12-24 месяцев. Это характерно для большинства острых заболеваний.

Эффективные реабилитационные мероприятия подразделяются на пять категорий, которые одинаковы при всех заболеваниях. 13 Таким образом, эффективные реабилитационные мероприятия для пациентов после COVID-19 могут проводиться на разумно обоснованной доказательной основе.

Упражнения, которые задействуют мышцы и повышают нагрузку на сердечно-дыхательную систему, будут иметь важное значение. Это приносит пользу не только общей физической форме, но и целому ряду других проблем, таких как усталость, эмоциональное расстройство, неуверенность в себе и выполнение активных действий, таких как ходьба, если они были ограничены. Это основной компонент всей реабилитации сердца и легких, и его следует поощрять с самого начала.

Конкретная практика в деятельности, которая в некотором роде ограничена, является ключевым шагом к совершенствованию этой деятельности. В реабилитации, как и во всех других аспектах жизни, верна аксиома "практика всё делает совершенным", даже если совершенство не достигнуто. На реабилитационном жаргоне это называется "тренингом, ориентированным на конкретные задачи". Этот принцип применим при любых заболеваниях. Это будет особенно актуально для пациентов с COVID-19 с неврологическими и опорно-двигательными повреждениями.

Психосоциальная поддержка является третьим вмешательством, выявленным почти во всех исследованиях, показывающих эффективность реабилитации. Она не имеет четкого определения, но чаще всего относится к управлению эмоциональными расстройствами, изменениям в самооценке и уверенности в себе и аналогичным конструкциям. Она включает в себя такие методы, как когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное собеседование. Восстановление социальных контактов и социальных сетей также входит в это словосочетание, часто связанное с организацией или оказанием социальной поддержки через дневные центры, назначением социальных услуг и т.д.

Четвертым основным компонентом всей реабилитации является образование. Это охватывает многие конкретные области: самоуправление пациентов; лиц, осуществляющих уход (семейных и профессиональных), обучение тому, как поддерживать самообслуживание пациентов; лицам, осуществляющих уход, также обучают практике реабилитации или безопасному оказанию медицинской помощи; поощряют лиц, осуществляющих уход, содействовать подопечных социальной интеграции; при необходимости обучают пациентов и других лиц реабилитации, и устанавливают ожидания для всех сторон.

Для пациентов после COVID-19 консультирование по поводу прогноза и установление ожиданий улучшения состояния будет затруднено, и клиницистам придется признать определенную степень неопределенности. Поэтому обучение пациентов и их семей тому, как справиться с этой неопределенностью, будет особенно важным аспектом реабилитации после COVID-19.

Последней характеристикой эффективной реабилитации является персонализация процесса с учетом индивидуальных потребностей, пожеланий, ценностей и обстоятельств пациента. Это начинается с того, что вмешательства в предыдущих четырех областях имеют отношение к отдельному пациенту. Стандартный подход не применим для всех пациентов.

Что еще более важно, персонализация также относится к выявлению и использованию других конкретных мероприятий за пределами четырех основных направлений. Многие из них очевидны и касаются вспомогательных технологий и адаптации окружающей среды, таких как предоставление инвалидной коляски одному пациенту, который не может ходить, и протеза ноги другому. Еще одним важным примером является паллиативный контроль симптомов, который является неотъемлемой частью реабилитации.

Экспертная служба реабилитации также должна быть изобретательной и внимательной к возможным конкретным решениям конкретных проблем. Например, человек, которому трудно читать из-за потери правого поля зрения (после инсульта), может читать, перевернув книгу вверх ногами, читая в неповрежденном поле зрения.

Последним этапом процесса повторной реабилитации является оценка. Были ли достигнуты поставленные цели? Если да, то есть ли какие-либо дальнейшие или новые цели? Если цели не были достигнуты, почему бы и нет, и можно ли попробовать какое-то альтернативное вмешательство? Целесообразно ли переводить медицинскую помощь в менее специализированную или участковую службу? 
Нужно ли пациенту еще кого-нибудь видеть или его можно выписать?

Хотя имеются доказательства для всех этих вмешательств, очевидно также, что многое еще предстоит узнать о реабилитации после COVID-19, в том числе следующее:

Являются ли некоторые существующие вмешательства особенно эффективными или вредными?

Какие симптомы особенно распространены и какова оптимальная стратегия лечения?

Каковы реалистичные ожидания пациента?

Существуют ли конкретные поздние или редкие осложнения, которые следует учитывать?

Перенастройка реабилитационных услуг после COVID-19.

COVID-19 бросил вызов службам неотложной медицинской помощи. Они быстро адаптировались, так как врачи узнали о болезни и ее лечении, а традиционная, общепринятая практика изменилась во многих областях медицины.22 23 Пациентам с другими заболеваниями был отдан меньший приоритет и они находились в неблагоприятном положении, но до сих пор имелись более или менее достаточные возможности.

COVID-19 также бросил вызов реабилитационным службам.
 Многие услуги были сокращены, чтобы освободить медицинский персонал для оказания неотложных услуг и свести к минимуму риск для пациентов, многие из которых подвергаются более высокому риску.1 Реабилитация также адаптировалась, например, создав службы удаленной оценки и дистанционного лечения.

По прогнозам, повторный COVID-19 бросит вызов реабилитации во второй раз,4 с большим количеством пациентов, нуждающихся в более долгосрочной комплексной реабилитации. К сожалению, даже до этого кризиса большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, не получали ее.15,24. Если не произойдет кардинальных изменений, многие люди с остаточными проблемами после COVID-19 вряд ли получат экспертную оценку реабилитации, консультации и лечение. Одной из очевидных причин является нехватка ресурсов, особенно, но не только, подготовленных врачей -реабилитологов и клинических психологов. Это невозможно быстро исправить. Менее очевидной причиной является отсутствие какого-либо устойчивого интереса к предоставлению и вводу в эксплуатацию объектов и центров реабилитации. Организация и ввод в эксплуатацию реабилитационных услуг осуществляется хаотично, без какой-либо согласованной стратегии. Например, частичная реабилитация обеспечивается очень многими заказанными услугами, включая специализированную реабилитацию; 2 промежуточный уход; ранняя выписка; выписка для направления в другое учреждение; инвалидизация; реабилитация; уход на дому; единая точка доступа к реабилитации; и услуги для молодых инвалидов. Кроме того, услуги по лечению названных заболеваний предоставляются при таких состояниях, как инсульт, хроническая боль (например, боль в спинеили позвоночнике), хроническая усталость, функциональные неврологические расстройства, болезни сердца и легких. Существует множество уполномоченных медсестер-специалистов или терапевтов, пытающихся координировать уход между этими многочисленными службами.

Даже терминология сбивает с толку. Реабилитация-это специализированная услуга, как и такая медицинская специальность, как кардиология. У неё есть особый опыт. "Специализированная реабилитация " проводится исключительно для пациентов с ограниченными ресурсами.5 Она не более или менее квалифицирована, чем другие специальности по реабилитации.

Каждая услуга является отдельной, обычно ограниченной по времени и обычно работает в соответствии со строгими критериями. Большинство служб невелики, им не хватает старших опытных сотрудников во всех необходимых профессиях, и часто они финансируются лишь на короткое время, до следующей реорганизации или пандемии. Многие пациенты не могут получить доступ к какой-либо услуге, поскольку не существует всеобъемлющей или согласованной основы для обеспечения полного охвата. Некоторые пациенты переходят из одной службы в другую, входя или выходя за установленные искусственные границы.

COVID-19 ускорил изменения в здравоохранении с беспрецедентными масштабами и скоростью, как с точки зрения клинической практики (например, телемедицины)22, так и в области проектирования, предоставления, финансирования и сотрудничества в сфере услуг.23 Жизненно важно, чтобы реабилитация была включена в основные изменения, которые неизбежно произойдут во всем здравоохранении.

В качестве конкретного примера, пациенты с COVID-19 станут серьезной проблемой для существующих структур реабилитации. Многим пациентам с COVID-19 потребуются местные, общинные реабилитационные услуги, которые являются слабыми и часто временными.25 Наибольшее внимание уделяется финансируемым на национальном уровне высокоспециализированным стационарным услугам I и IIa уровней,5 в которых наблюдается лишь очень небольшая доля (по оценкам, 1%) всех пациентов, нуждающихся в реабилитации. Например, пациенты с рассеянным склерозом и довольно тяжелой сложной инвалидностью, требующие специализированных услуг, часто не могут получить доступ к реабилитации.24 Национальный специализированный ввод в эксплуатацию не учитывает таких пациентов 5, а местные клинические группы ввода в эксплуатацию часто не оказывают необходимой квалифицированной реабилитационной услуги.

Большое количество людей выживают после КОВИД-19 после довольно тяжелой болезни. Хотя характер, масштабы и частота проблем неизвестны, их число значительно превысит возможности текущего введенного в эксплуатацию реабилитационных центров в Израиле. Что еще более важно, многие пациенты будут страдать от сочетания сердечно-дыхательных, психических и нервно-мышечных проблем. В настоящее время это означало бы посещение по крайней мере двух отдельно заказанных служб.

Одним из решений, которое может быть предложено, но которого следует избегать, было бы создание "службы реабилитации COVID-19". Это просто усугубило бы фрагментацию услуг. Кроме того, пациенты с травмами, пациенты с рассеянным склерозом и многие другие группы пациентов будут нуждаться в уникальных услугам.

Причины, по которым необходимы изменения, и многие из необходимых изменений были изложены в других статьях.18 Основными необходимыми изменениями являются:

рационализация и реорганизация множества услуг для людей с продолжающейся инвалидностью в целостную, комплексную реабилитационную службу

обеспечение того, чтобы каждый пациент с постоянной инвалидностью был замечен службой реабилитации с самого начала, предпочтительно с первого контакта с медицинским учреждением

предоставление услуг во всех условиях, от интенсивной терапии до больниц и домов престарелых, в более широком сообществе, параллельно с медицинскими услугами

обеспечение реабилитации для всех возрастов и условий

обеспечение полной интеграции служб охраны психического здоровья и служб реабилитации

параллельная реконструкция ввода в эксплуатацию, уменьшение акцента на "специализированной реабилитации" за счет признания того, что любая реабилитация требует экспертных знаний и навыков.

Эти изменения потребуют некоторого времени и некоторых ресурсов, но приведут к гораздо более быстрой трансформации реабилитации, чем ожидание дополнительных ресурсов, поскольку существующие ресурсы будут использоваться гораздо эффективнее.

Эта значительно расширенная реабилитационная служба потребует внутренней организации, но она будет адаптирована к местным условиям и потребностям. Его необходимо будет полностью интегрировать в существующие службы по борьбе с заболеваниями. Она будет охватывать почти всех смежных медицинских работников (включая значительное число медсестер).

Каждый человек должен работать в составе полноценной многопрофильной команды, обладающей опытом реабилитации, признавая, что отдельные члены могут большую часть времени работать в других медицинских бригадах. Команды и службы должны быть организованы как вокруг существующей медицинской организации услуг, так и вокруг областей знаний и навыков, которые имеют смысл в рамках реабилитации, а не просто вокруг классификации заболеваний, инвалидности или лечения.

Вполне вероятно, что количество пациентов с COVID-19 будет достаточным для того, чтобы на некоторое время создать команду в рамках службы реабилитации, которая разработала бы специальные знания в области реабилитации людей, перенесших COVID-19. Это было бы похоже на создание команды, имеющей опыт работы с травмами спинного мозга, или специализированных медсестери терапевтов, особенно занимающихся людьми с болезнью Хантингтона, модель, которая хорошо работает в некоторых областях.

Вывод

COVID-19 бросил вызов всему здравоохранению, включая реабилитацию, и будет продолжать это делать, по крайней мере, в течение нескольких лет. Но COVID-19 способствовал быстрым изменениям и адаптации. Это могло бы ускорить давно необходимые изменения во внимании, уделяемом реабилитации, что привело бы к гораздо лучшей организации и системе финансирования, позволяющей более эффективно и результативно использовать ресурсы, которые в настоящее время работают фрагментарно и неэффективно. Это принесет пользу всем пациентам и всем подразделениям здравоохранения. "Феникс еще может восстать из пепла".

Дополнительные материалы

Информация о статье
.Давид-Юлий Ашель
 профессор неврологической реабилитации.

Рекомендации

1. Феникс из пепла. BSRM, 2020. www.bsrm.org.uk/downloads/covid-19bsrmissue1-published-27-4-2020.pdf 
2. Отчет Научно-консультативной группы по медицинским услугам о быстрых доказательствах COVID-19. AHS, 2020. www.albertahealthservices.ca/assets/info/ppih/if-ppih-covid-19-sag-rehabilitation-needs-rapid-review.pdf 
3. Уставное общество физиотерапевтической реабилитации и заявление о политике Covid-19 www.csp.org.uk/professional-clinical/improvement-innovation/community-rehabilitation/rehab-covid-19-policy-statement 
4. Ахмед Х., Патель К., Гринвуд Д. и др. Долгосрочные клинические результаты у выживших после вспышек коронавируса после госпитализации или поступления в отделение интенсивной терапии: систематический обзор и мета-анализ последующих исследований. medrxiv 2020, 2020.04.16.20067975. 
5. Стандартный контракт NHS на специализированную реабилитацию для пациентов с очень сложными осложнениями (всех возрастов). www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/04/d02-rehab-pat-high-needs-0414.pdf.
6. Сирипантонг Б, Назарян С, Мусер Д и др. Распознавание миокардита, связанного с COVID-19: возможная патофизиология и предлагаемое руководство по диагностике и лечению. ( 10.1016/j.hrthm.2020.05.001). 
7. Хелмс Дж., Кремер С, Мерджи Х. и др. Неврологические особенности при тяжелой инфекции SARS-CoV-2. ( 10.1056/NEJMc2008597). 
8. Фаркаш Е. А., Уилсон А. М., Дженцен Дж. М.Ультраструктурные доказательства прямой почечной инфекции SARS-CoV-2. ( 10.1681/ASN.2020040432). 
9. Барретт К. Д., Мур Х. Б., Яффе М. Б., Мур Э. Е. Временное руководство по распознаванию и лечению коагулопатии при COVID-19 ( 10.1111/jth.14860). 
10. Смык Ш, Яник МК, Портинкаса П и др. COVID-19: сосредоточьтесь на легких, но не забывайте о желудочно-кишечном тракте.
11. Ли Д, Цзинь М, Бао П, Чжао В, Чжан С. Клинические характеристики и результаты анализов спермы у мужчин с коронавирусной болезнью в 2019году. JAMA Netw Открыта 2020;3:e208292. 
12. Дженсен Дж.Ф., Томсен Т., Овергаард Д. и др. Влияние последующих консультаций для выживших в ОИТ на синдром после ОИТ: систематический обзор и мета-анализ. Врач интенсивной терапии 2015;5:763-75.
13. Уэйд Д. Т. Что такое реабилитация? Эмпирическое исследование, ведущее к описанию, основанному на фактических данных. Clin Rehabil 2020;34:571-83. 
14. Донабедян А. Оценка программ медицинского обслуживания. Bull N Y Acad Med 1968;44:117-24. 
15. Уэйд Д. Т. Реабилитация – новый подход: Обзор и часть первая: проблемы. Клиническая реабилитация 2015;29:1041-50. 
16. Уэйд Д. Т. Реабилитация – новый подход. Часть вторая: основные теории. Клиническая реабилитация 2015;29:1145-54. 
17. Уэйд Д. Т. Реабилитация – новый подход. Часть третья: последствия этих теорий. Клиническая реабилитация 2016;30:3-10. 
18. Уэйд Д. Т. Реабилитация – новый подход. Часть четвертая: Новая парадигма и ее последствия. Клиническая реабилитация 2016;30:109-118. 
19. Уэйд Д. Т., Халлиган П. В. Биопсихосоциальная модель болезни: модель, время которой пришло. Клиническая реабилитация 2017;31:995-1004. 
20. Уэйд Д. Т. Командный подход к неврологической реабилитации. В: Диц В., Уорд Н. С. (ред.), Оксфордский учебник по нейрореабилитации, 2-е издание издательства Оксфордского университета, 2020:9-22. 
21. Зигерт Р. Я., Левак В. М. (ред.). Постановка целей реабилитации: теория, практика и фактические данные. CRC Press, 2015. 
22. Холландер Д. Е., О переходе от переосмысления к воссозданию здравоохранения в настоящеевремя. N Engl J Med Catalyst 2020 ( 10.1056/CAT.20.0093).
23. Бервик Д. М. Выбор “Новой нормы”. JAMA 2020, ( 10.1001/jama.2020.6949). 
24. Национальный аудит услуг для людей с рассеянным склерозом 2008. RCP, 2008. www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-audit-services-people-multiple-sclerosis-archived-2008-reports.
25. Эндерби П., Уэйд Д. Т. Реабилитация общин. Клиницист 2001;15:577-81
Технологии Blogger.