Амбулатория невролога Юртаева запись 📞 +7(499)964-53-45

Мы не лечим
мы помогаем

Записаться на приём

город Дмитров ул. Махалина 40
Московская область

Форма для связи

Имя

Электронная почта *

Сообщение *

Video

8/30/21

Мидокалм лучше не назначать пожилым пациентам.

Неправильное использование релаксантов скелетных мышц у гериатрических пациентов
מְחַבֵּר  Каресса Труман, фармацевт, доктор
медицинских наук. 
תִרגוּם  доктор медицины Александр Юртаев.

Внезапные падения гериатрических пациентов ежегодно обходятся США в миллиарды доллров. Полифармация (прием множества препаратов) может значительно способствовать риску падения, особенно те лекарства, которые входят в Beers Criteria list. 

Релаксанты скелетных мышц включены в этот список, и с их использованием связан повышенный риск падений. Эти лекарства неправильно используются в качестве альтернативы обычным обезболивающим и могут быть столь же вредными, как опиоиды, для гериатрической популяции. Обучение врачей, назначающих лекарства, необходимо для предотвращения ненадлежащего использования миорелаксантов и уменьшения риска падений.

В США в 2014 году примерно 29 миллионов падений произошло у 46 миллионов человек старше 65 лет, и 7 миллионов из этих падений привели к травмам. 1 
В 2015 году оценочные медицинские расходы, связанные с падениями со смертельным и несмертельным исходом, составили более 49 миллиардов долларов. 2 
По оценкам, гериатрическое население США увеличится до 74 миллионов к 2030 году, и прогнозируется до 49 миллионов падений (12 миллионов из этих падений повлекут за собой травмы). 1

Хорошо известными факторами риска падений у гериатрических пациентов являются полипрагмазия и побочные эффекты лекарств. 
 Одним из классов лекарств, которые могут быть неправильно назначены гериатрическим пациентам, являются релаксанты скелетных мышц. Большинство релаксантов скелетных мышц фигурируют как в списке лекарств высокого риска для пожилых, подготовленном Национальным комитетом по обеспечению качества, так и в списке критериев Бирса потенциально неподходящих лекарств для пожилых людей. 3,4
 В 2017 году циклобензаприн, диазепам, тизанидин, баклофен и каризопродол вошли в список 200 лекарств, отпускаемых пациентам.5

Хотя эти препараты могут быть полезны для лечения острой боли в пояснице, доказательства безопасного и эффективного их применения сильно ограничены. 6,7

 Эти препараты могут ненадлежащим образом назначаться на длительной основе в качестве альтернативы опиоидам или нестероидным противовоспалительным средствам (НПВП) на основании ошибочного убеждения, что они более безопасны. Каризопродол и диазепам - единственные релаксанты скелетных мышц, которые несут в себе риск привыкания, но все они имеют некоторый риск угнетения центральной нервной системы, что может быть проблематичным у гериатрических пациентов. 7-9

Типы релаксантов скелетных мышц
Релаксанты скелетных мышц, также называемые миорелаксантами , можно разделить на два класса: спазмолитики и антиспастики. Спазмолитики - это средства, специально предназначенные для лечения мышечных спазмов. Мышечный спазм возникает в результате травмы мышц, сухожилий или связок и часто является синонимом растяжения или напряжения поясницы. 10,11
 Антиспастические средства (иногда называемые спазмолитиками ) - это средства, специально предназначенные для лечения мышечной спастичности. Мышечная спастичность - это состояние, при котором пациент испытывает постоянные мышечные спазмы в результате гиперактивности спинномозговых мотонейронов. Это перевозбуждение проявляется как clonus; жесткость; трудности с ходьбой, движением и, иногда, с разговором. 12,13

Систематический обзор исследований по эпидемиологии спастичности ног сообщил о распространенности от 28% до 38% у пациентов с инсультом, от 41% до 66% у пациентов с рассеянным склерозом и 13% у пациентов с черепно-мозговой травмой. 
По данным Американского колледжа врачей (ACP), терапия первой линии при острой боли в пояснице (боль продолжительностью <4 недель) состоит из нефармакологических мер, таких как растяжка, тепло и физиотерапия. Спазмолитики, антиспастики и НПВП считаются терапией второй линии. 14
 Характеристики пациента будут влиять на выбор препарата. Однако, в отличие от НПВП, релаксанты скелетных мышц не обладают никакими обезболивающими свойствами при болях в пояснице и обеспечивают только симптоматическое улучшение. 14 

Хроническое использование этих препаратов не рекомендуется, поскольку данных об их безопасности и эффективности при длительном применении практически нет. 6ACP не рекомендует применять релаксанты скелетных мышц пациентам с хронической болью в пояснице (боль продолжительностью> 12 недель) из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности. 14

База данных гериатрических Lexi-Drugs рекомендует избегать применения миорелаксантов, отличных от диазепама и тизанидина, у пациентов старше 65 лет, поскольку их эффективность и безопасность не установлены у гериатрических пациентов. 9 
Однако все миорелаксанты, в том числе тизанидин и диазепам, включены в список критериев Пива. 3

Возможность причинения вреда гериатрическим пациентам

Поскольку спазмолитики и миорелаксанты действуют на центральную нервную систему, их побочные эффекты могут высокий риск для гериатрических пациентов. По сравнению со средним взрослым, гериатрические пациенты подвержены повышенному риску падений из-за неустойчивой походки, потери координации или мышечной силы, а также других возрастных нарушений подвижности и когнитивных способностей. Общие побочные эффекты антиспастических и спазмолитических препаратов включают головокружение, сонливость и гипотонию; Следовательно, риск падений и переломов у пожилых пациентов может возрасти при использовании релаксантов скелетных мышц. 

Одно исследование показало, что гериатрические пациенты, принимавшие миорелаксанты, в 2,25 раза чаще обращались в отделение неотложной помощи из-за падения или перелома и в 1,56 раза чаще были госпитализированы из-за падения или перелома, чем пациенты, которые не принимали эти лекарства.15 Другое исследование показало, что пользователи релаксантов скелетных мышц старше 65 лет имели в 1,32 раза больше шансов получить травму, чем пациенты, не принимавшие релаксанты скелетных мышц. В частности, пациенты, которые принимали каризопродол, циклобензаприн и метокарбамол, соответственно, имели в 1,73, 1,22 и 1,42 раза больше шансов получить травмы по сравнению с пациентами, не применявшими в анамнезе миорелаксанты скелетных мышц. 16

Возможные альтернативные методы лечения

Существует несколько методов лечения, альтернативных релаксантам скелетных мышц, в зависимости от причины их использования. Для пациентов с болью в пояснице важно понимать, что боль в большинстве случаев боль проходит сама по себе и не требует лечения. Наряду с отдыхом могут применяться нефармакологические методы лечения, такие как поверхностное тепло, чрескожная электрическая стимуляция нервов и массаж. 14,18

 Если фармакологическая терапия считается целесообразной, ибупрофен можно использовать вместо релаксантов скелетных мышц у пациентов без сердечной недостаточности, почечной дисфункции или проблем с желудочно-кишечным трактом в анамнезе. 19
Следует с осторожностью рекомендовать ибупрофен пациентам с сердечно-сосудистым анамнезом из-за потенциального лекарственного взаимодействия с заболеванием. 6
 
Риск кровотечения также следует оценивать, поскольку пожилые люди имеют повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений. 20 
Перед началом лечения необходимо оценить профиль пациента, уделяя особое внимание аспирину, клопидогрелу, варфарину 21 

Рекомендация пробной краткосрочной фармакологической терапии по мере необходимости, наряду с нефармакологическими вариантами и физиотерапией, может уменьшить полипрагмазию и улучшить положительные исходы для здоровья у многих пациентов.

В рекомендациях Национального института здравоохранения и качества ухода (NICE) по лечению рассеянного склероза, наиболее частой причины спастичности, рекомендуется физиотерапия для лечения спастичности у всех пациентов. Фармакотерапия рекомендуется только тогда, когда спастичность вызывает боль, значительный дискомфорт, потерю независимости или ограничение активности. 13

Для пациентов, которые испытывают побочные эффекты от миорелаксантов, может быть полезно обсудить альтернативные варианты, такие как физиотерапия, физиотерапия или дозирование миорелаксантов по мере необходимости. Пациентов следует проинформировать о возможности падений и других побочных эффектов, а также побудить их взвесить все за и против приема миорелаксантов скелетных мышц. Еще один способ уменьшить нагрузку на лекарства и, следовательно, снизить риск падения - это адаптировать терапию к тому времени дня, когда требуется расслабление мышц. 

Пациенты часто не нуждаются в лекарствах при ходьбе и активности, но им может потребоваться расслабление перед сном, поскольку смена положения может усугубить спастичность. Согласно рекомендациям NICE, терапия первой линии (баклофен) и одна терапия второй линии (дантролен) не входят в список критериев Пива.13 

Тизанидин, другой препарат второй линии, включен в список Пива из-за потенциальной задержки мочи, а также может увеличить риск падений. 3,12
Если пожилой пациент действительно нуждается в одном из этих препаратов высокого риска, важно, чтобы продолжительность приема препарата была как можно короче. Пациентов также следует проинформировать о нефармакологических мерах, которые могут помочь предотвратить падения. 22 Пациентам с нарушениями зрения следует избегать плохо освещенных мест и убирать все опасности споткнуться, включая коврики. 23 
Вспомогательные устройства, особенно с нескользящими резиновыми концами, следует использовать, если пациент чувствует себя неустойчиво при ходьбе. 24

 Принимая релаксанты скелетных мышц, пациенты должны быть особенно осторожны и избегать употребления алкоголя, поскольку их одновременный прием увеличивает риск депрессии центральной нервной системы и падений. 8

Заключение
Релаксанты скелетных мышц - это класс седативных препаратов, используемых для лечения спастичности и боли. Их седативные свойства могут представлять опасность для пожилых пациентов, которые предрасположены к падению. 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. CDC. Примите меры для предотвращения падений пожилых людей. www.cdc.gov/steadi/pdf/STEADI_ClinicianFactSheet-a.pdf. По состоянию на 1 октября 2019 г.
2. Florence CS, Bergen G, Atherly A и др. Медицинские расходы, связанные со смертельным исходом и без смертельного исхода, снижаются у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2018; 66: 693-698.
3. Критерии 2019 Американского гериатрического общества Бирс ® Update Expert Panel. Американское гериатрическое общество 2019 обновило критерии AGS Beers Criteria ® для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2019; 67: 674-694.
4. Национальный комитет по обеспечению качества. Финальные списки НЦД HEDIS 2019. www.ncqa.org/hedis/measures/hedis-2019-ndc-license/hedis-2019-final-ndc-lists. Доступ 25 августа 2019 г.
5. Кейн С.П. 200 лучших препаратов 2019 года. База данных ClinCalc DrugStats, версия 19.1. https://clincalc.com/DrugStats. По состоянию на 12 сентября 2019 г.
6. Чоу Р., Касим А., Сноу В. и др. Диагностика и лечение боли в пояснице: совместное руководство по клинической практике Американского колледжа врачей и Американского общества боли. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491.
7. Университет Иллинойса в Чикаго, Группа информации о наркотиках. Миорелаксанты: список лекарств, отпускаемых по рецепту. www.healthline.com/health/muscle-relaxers. По состоянию на 1 октября 2019 г.
8. Клиническая фармакология [онлайн-база данных]. Тампа, Флорида: Эльзевьер / Золотой стандарт; 2019. www.clinicalpharmacology.com. Доступ 24 сентября 2019 г.
9. Гериатрические пациенты Lexi-Drugs [онлайн-база данных]. Ривервудс, Иллинойс: Lexicomp, Inc. http://online.lexi.com. По состоянию на 28 сентября 2019 г.
10. Роланд Дж. Понимание и лечение спазмов поясницы. Линия здоровья. www.healthline.com/health/back-pain/lower-back-spasms. По состоянию на 1 октября 2019 г.
11. Engstrom JW. Боль в спине и шее. В: Джеймсон Дж. Л., Фаучи А. С., Каспер Д. Л. и др., Ред. Принципы внутренней медицины Харрисона . 20-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Образование Макгроу Хилл; 2018.
12. Клиника Кливленда. Спастичность. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14346-spasticity. По состоянию на 1 октября 2019 г.
13. Наир К.П.С., Марсден Дж. Лечение спастичности у взрослых. BMJ . 2014; 349: g4737.
14. Казим А., Уилт Т.Дж., Маклин Р.М. и др. Неинвазивные методы лечения острой, подострой и хронической боли в пояснице: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med . 2017; 166: 514-530.
15. Альварес К.А., Мортенсен Е.М., Макрис У.Е. и др. Релаксанты скелетных мышц и антигистаминных препаратов в отношении смертности, госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи у пожилых пациентов: общенациональное ретроспективное когортное исследование. BMC Geriatr. 2015; 15: 2.
16. Спенс М.М., Шин П.Дж., Ли Е.А., Гиббс Н.Э. Риск травмы, связанный с использованием миорелаксантов скелетных мышц у пожилых людей. Энн Фармакотер. 2013; 47: 993-998.
17. Humana. Лекарства, которых следует избегать у пожилых людей. http://apps.humana.com/marketing/documents.asp?file=3128346. По состоянию на 1 октября 2019 г.
18. Chou R, Huffman LH. Нефармакологические методы лечения острой и хронической боли в пояснице: обзор доказательств для руководства по клинической практике Американского общества боли и Американского колледжа врачей. Ann Intern Med . 2007; 147: 492-504.
19. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE. Взаимодействия потенциально вредных лекарств с заболеваниями в показаелях качества для пожилых людей. J Am Geriatr Soc . 2015; 63: e8-e18.
20. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечного риска при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Рабочей группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1502-1517.
21. Hamrick JW, Nykamp D. Кровотечение, вызванное лекарствами. US Pharm. 2015; 40 (12): HS17-HS21.
22. Jeon MY, Jeong H, Petrofsky J, et al. Влияние рандомизированной контролируемой программы профилактики повторяющихся падений на факторы риска падений у ослабленных пожилых людей, живущих дома в сельских общинах. Med Sci Monit . 2014; 20: 2283-2291.
23. Гиллеспи Л.Д., Робертсон М.К., Гиллеспи В.Дж. и др. Вмешательства для предотвращения падений пожилых людей, живущих в сообществе. Cochrane Database Syst Rev . 2012; (9): CD007146.
24. Национальный институт старения. Не допускайте падений и переломов. www.nia.nih.gov/health/prevent-falls-and-fractures. По состоянию на 27 ноября 2019 г.
Технологии Blogger.